Martes, 19 de Febrero, 2019
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Fecha de solicitud
Información de la Empresa
Nombre o Razón Social No. de RNC
Lugar de Constitucion
Fecha de Constitucion
Tipo de relación entre el cliente y el intermediario
Domicilio principal (Dirección). Sector, Ciudad, Pais
Numero de Teléfono Actividad económica principal
Persona contacto Teléfono Fax
Empresas afiliadas, subsidiarias y compañias relacionadas al negocio o a los propietarios del negocio:
 
Principales accionistas (con más de 10% de acciones):
  Nombres y Apellidos % de Participación Cédula o RNC
1.
2.
3.
 
Directores:
  Nombres y Apellidos % de Participación Cédula o RNC
1.
2.
3.
Información Financiera
Ingresos neto último período fiscal
Referencias Bancarias
Banco Tipo y Número de cuenta
o tarjeta
Nombre del Oficial
de la cuenta
Datos del Representante Legal
Primer Apellido Segundo Apellido
Primer Nombre Segundo Nombre
Nacionalidad Cedula / Pasaporte
Posicion en la empresa E-mail
Teléfono Oficina Celular
Datos de la persona autorizada a firmar Documentación
según Acta Junta Directiva
Apellidos Nombres
Teléfonos Oficina Celular Cedula / Pasaporte
Nacionalidad Posición en la Empresa E-mail
 
Apellidos Nombres
Teléfonos Oficina Celular Cedula / Pasaporte
Nacionalidad Posición en la Empresa E-mail
 
Apellidos Nombres
Teléfonos Oficina Celular Cedula / Pasaporte
Nacionalidad Posición en la Empresa E-mail
   
 



La persona que ha completado este formulario declara que entiende que la información proporcionada es verez y exacta.

Autorizo a Inversiones Popular, S.A. (puesto de bolsa) a verificar por otros medios la información proporcionada (historial crediticio, referencias bancarias) y declaro que mis ingresos no provienen de actividades ilícitas.