Jueves, 19 de Septiembre, 2019
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Fecha de solicitud
Datos Personales
Primer Apellido Segundo Apellido
Primer Nombre Segundo Nombre
Lugar de Nacimiento
Fecha de nacimiento
Nacionalidad Cedula / Pasaporte
Sexo Estado Civil
         
 
Tipo de relación entre el cliente y el intermediario
Dirección Residencia
Teléfono Residencial E-mail Celular
Nivel Academico Profesion Nombre Cónyuge
Si es Extranjero
Constancia de trámites migratorios en caso de residir en el país
Dirección en RD
Empleo/Ocupación
Condición de empleo/ocupación
Empleo a tiempo completo Empleo a tiempo parcial Independiente
Ama de casa Estudiante Empleado
Jubilado Otro    
Ingresos Mensuales Lugar de trabajo
Direccion del trabajo Menor a un año? Si No
Posición en la empresa Teléfono de trabajo
Fax E-mail Trabajo Años laborando
Otros Ingresos Fuente de estos ingresos
Información Financiera
Valor de su Patrimonio en Pesos Dominicanos:
Menos de RD$1,000,000 RD$5,000,000 - RD$10,000,000
RD$1,000,000 - RD$5,000,000 Más de RD$10,000,000
 
Valor de su Patrimonio Liquido en Pesos Dominicanos:
Menos de RD$500,000 RD$500,000 - RD$1,000,000
RD$1,000,000 - RD$5,000,000 Más de RD$5,000,000
 
Referencias Bancarias
  INSTITUCION Dirección Teléfono
1.
2.
3.
Datos del Cotitular
Tipo de cuenta: Mancomunado (Y) Mancomunado (Y/O) Para un Menor
Apellidos Nombres
Documento de Identidad
 



La persona que ha completado este formulario declara que entiende que la información proporcionada es verez y exacta.

Autorizo a Inversiones Popular, S.A. (puesto de bolsa) a verificar por otros medios la información proporcionada (historial crediticio, referencias bancarias) y declaro que mis ingresos no provienen de actividades ilícitas.